BDA-Aktuelles

Nürnberg. Prof. Dr. Matthias Fischer zählte 2014 zu den Autoren der 10 Thesen zur Verbesserung der Reanimationsversorgung und hat nun auch am Thesen-Update mitgearbeitet. Gemeinsam mit Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer, die an zahlreichen der neu verfassten Thesen mitgewirkt hat, blickt er im Interview zurück auf die Meilensteine, die in den zehn Jahren seit der Erstveröffentlichung erreicht werden konnten und auf die Herausforderungen für die Zukunft. Dabei macht Dr. Alexandra Ramshorn-Fischer darauf aufmerksam: Es ist meist nicht das einzelne Zahnrad, was verbessert werden muss – das reibungslose Ineinandergreifen aller Zahnräder und die Funktionstüchtigkeit jedes einzelnen Zahnrädchens führt dazu, dass das Uhrwerk noch besser läuft.

Herr Prof. Fischer, Frau Dr. Ramshorn-Zimmer, vor zehn Jahren sind im Rahmen der Bad Boller Reanimationsgespräche zum ersten Mal zehn Thesen veröffentlicht worden, die zum Ziel hatten, die Reanimationsversorgung in Deutschland zu optimieren. Welche Meilensteine haben Sie seitdem erreicht?

Prof. Dr. Matthias Fischer: Wir sind stolz darauf, dass in den vergangenen Jahren sowohl die öffentliche Wahrnehmung, als auch Aktionen im Bereich der Reanimation stetig zugenommen haben. Das heißt, die Bedeutung des Themas kommt bei den Menschen an. Viele wissen inzwischen, dass es im Ernstfall an ihnen selbst liegt, zu handeln. Das sehen wir auch an den Quoten der Laienreanimation: Diese ist in den vergangenen zehn Jahren von 15 auf 50 Prozent gestiegen. Ein sehr erfreulicher Trend, den wir aber weiter steigern möchten. Erfreulich ist auch, dass die Zahl der Fälle, in denen eine Reanimation durchgeführt wurde, von 55 auf 70 pro 100.000 Einwohnern und Jahr angestiegen ist. Und aufgrund unserer Initiative wurde vielerorts die telefonische Reanimation, das heißt die telefonische Anleitung von Laien durch die Profis in der Leitstelle, verankert: Deren Zahl ist von null auf 30 Prozent angestiegen. Eine Erfolgsgeschichte ist auch die Etablierung der Cardiac Arrest Center in den Kliniken, die es vor 2014 in Deutschland nicht gab. Inzwischen ist deren Zahl bundesweit auf über 85 angestiegen.

Sie haben eine Vielzahl von Zahlen genann. Was ist Ihre Datengrundlage?

Prof. Dr. Matthias Fischer: Die Datengrundlage liefert das Deutsche Reanimationsregister, das vor 16 Jahren unter Trägerschaft der DGAI gegründet wurde. Im Laufe der Jahre wurde die Datenbasis immer solider – von anfangs 2000 Datensätzen pro Jahr sind wir inzwischen bei über 16.000 jährlich angelangt. Das ist gut und wichtig, denn nur, was wir messen, können wir einordnen und schließlich auch verbessern.

Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer: Das sehe ich genauso, das Deutsche Reanimationsregister ist absolutes Leuchtturmprojekt – eine Erfolgsgeschichte, wie man an den von Prof. Fischer aufgeführten Ergebnissen und Entwicklungen sehen kann. Aber noch viel zu häufig werden Daten im Nachgang manuell eingegeben, das kostet Zeit, schmälert die Datenqualität und Akzeptanz bei den Anwendern. Unser Ziel ist es daher, die Akzeptanz und Nutzung der Register weiter zu stärken, zum Beispiel, indem die Datenübertragung automatisch stattfindet. Der kontinuierliche Ausbau digitaler Schnittstellen und die Möglichkeit der interoperablen Datenerfassung sollen künftig noch bessere und belastbarere Daten liefern. Diese bilden dann einerseits Grundlage für die Evaluation und Weiterentwicklung von Behandlungs- und Versorgungskonzepten und sind andererseits eine wichtige Basis für Forschungsprojekte. Das ist einer der Aspekte, die wir in den vergangenen zehn Jahren gelernt haben: Wir müssen die Prozesse ganzheitlich betrachten, die Daten der verschiedenen Versorgungsebenen zusammenführen. Denn es ist meist nicht das einzelne Zahnrad, was verbessert werden muss – das reibungslose Ineinandergreifen aller Zahnräder und die Funktionstüchtigkeit jedes einzelnen Zahnrädchens führt dazu, dass das Uhrwerk noch besser läuft.

Im Rückblick: Was sind Herausforderungen, die Sie noch nicht bewältigen konnten?

Prof. Dr. Matthias Fischer: Leider haben wir nicht die erwartete Steigerung der Return of Spontaneous Circulation (ROSC)- oder Entlassungsraten geschafft. Unser Ziel vor zehn Jahren war es, 10.000 Patienten mit guter neurologischer Erholung nach einer Reanimation zu erreichen. Das ist uns nicht gelungen. Eine der Hauptursachen liegt in der Tatsache, dass die Patienten im Laufe der Zeit älter und kränker geworden sind. Aber auch die Qualität der Maßnahmen durch Notarzt, Rettungsdienst und Krankenhaus hat sich leider eher verschlechtert. Das liegt vor allem am Personalmangel, wobei sich Quantität und Qualität hier bedingen. Denn durch die geringere Anzahl an Einsatzkräften gibt es auch weniger Möglichkeiten zur Qualifikation. Das wiederum ist eine der Ursachen dafür, dass Maßnahmen, die im Zuge der Reanimation wirksam sind, durch die Einsatzkräfte seltener angewendet werden, etwa die endotracheale Intubation nebst Beatmung oder die intravenöse Verabreichung von Adrenalin und den weiteren Reanimationsmedikamenten. In den Kliniken beobachten wir zudem eine verminderte Nutzung der therapeutischen Hypothermie oder des Temperaturmanagements, auch weil aktuelle Studien die bisherigen Empfehlungen anscheinend in Frage stellen. All das sind Punkte, an denen wir mit dem Thesen-Update ansetzen.

Was sind Ihrer Meinung nach die nächsten Schritte, um diese Herausforderungen zu überwinden?

Prof. Dr. Matthias Fischer: Wir benötigen ein optimiertes Training der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) für Notärzte und Rettungsdienste. Ein systemischer Ansatz in allen Rettungsdienstbereichen, der alle Glieder der Überlebenskette betrachtet, ist von entscheidender Bedeutung. Wir müssen auch die wissenschaftliche Forschung entscheidend verbessern, insbesondere in Bereichen wie der Reperfusionstherapie, also der Wiederherstellung des Blutflusses für Herz und Hirn nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand. Wir benötigen insofern ein deutsches Zentrum und Netzwerk für systematische Reanimationsforschung. Bessere Prävention und Früherkennung sind ebenfalls erforderlich, da der Erfolg der Reanimation weiterhin gering ist. Der beste Herz-Kreislauf-Stillstand ist schließlich der, der verhindert wurde!

Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer: Auch in diesem Punkt stimme ich mit Prof. Fischer vollkommen überein. Wir brauchen transsektorale, multiprofessionelle Fort- und Weiterbildungskonzepte, einen regelmäßigen Austausch und eine Kultur des strukturierten Feedbacks. Denn wesentlich für einen Weiterentwicklungs- und Lernprozess ist eine kontinuierliche Nachbearbeitung der Fälle. Das Band, welches die verschiedenen Perlen der Überlebenskette verbindet, muss stetig gefestigt werden. Und wir müssen die Rolle der zentralen Notaufnahmen als die Nahtstelle zwischen prä- und innerklinischer Versorgung sowie als Koordinations- und Kommunikationsstelle stärken und brauchen hierfür auch einen weiteren Ausbau strukturierter Anmelde- und Übergabekonzepte.  Hier können uns auch weitere erfolgreiche Konzepte als Blaupause dienen.

Zum Beispiel?

Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer: Indem wir zum Beispiel die Strukturen der Cardiac Arrest Center (CAC) nach dem Vorbild der Polytrauma-Zentren weiterentwickeln. Aktuell gibt es CAC vor allem in städtischen Regionen. Das ist gut, aber wir brauchen auch hier eine flächendeckende Versorgung. In allen Klinik-Standorten vollumfänglich die Strukturen, die heute ein CAC definieren, vorzuhalten, wäre weder umsetzbar noch finanzierbar und auch nicht zielführend. Stattdessen könnte eine zwischen lokalen, regionalen und überregionalen Zentren abgestufte Versorgung nach dem Beispiel des von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie initiierten Trauma Netzwerk DGU ® eine flächendeckende, vernetzte Versorgung unter Einhaltung definierter Qualitätsparameter auch für Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand gewährleisten. Durch die verbindliche Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen inklusive der Teilnahme am Reanimationsregister könnten weitere Daten zur Versorgungsqualität und Effektivität einer derartigen Weiterentwicklung erhoben werden.

Wen sehen Sie bei der Verbesserung der Reanimationsversorgung besonders in der Pflicht?

Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer: Letztlich jedes Glied der Überlebenskette. Unser Hauptaufruf geht zum einen an die Politik: Den Herz-Kreislauf-Stillstand zu verhindern und im Fall der Fälle eine flächendeckende, strukturierte Behandlung zu garantieren, muss ein nationales Gesundheitsziel werden. Hierfür muss eine gute finanzielle Grundlage geschaffen werden: Dies gilt für die unmittelbare Patientenversorgung und ebenso für präventive Aspekte, strukturierte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, Qualitätssicherungsverfahren bis hin zu systematischen Feedbackstrukturen. Zum anderen aber müssen wir das Bewusstsein in der Bevölkerung weiter stärken. Die Laienreanimationsquote ist in den vergangenen Jahren erheblich gestiegen, bleibt aber weiterhin unterhalb derer unserer europäischen Nachbarn. Es braucht mehr Eigenverantwortung, mehr Gesundheitskompetenz, aber auch mehr Verantwortung für das „Miteinander“. Die Vermittlung dieser Kompetenzen sollte verbindlich und flächendeckend bereits im Schulunterricht etabliert werden, so wie es der Schulausschuss der Kultusministerkonferenz bereits 2014 empfohlen hat. Darüber hinaus können viele weitere Ansätze zu einer Optimierung der Erstversorgung Betroffener beitragen: so kann beispielsweise der Einsatz digitaler Technologien, z. B. der Smartphone-basierten Ersthelferalarmierung einen wichtigen Beitrag zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls und somit zu einer Verbesserung der Überlebenschance jedes Einzelnen leisten. Auch diese Aspekte wurden noch einmal genauer definiert bzw. haben Einzug in unser Thesen-Update erhalten.

Vor dem Hintergrund der Dinge, die Sie mit dem Thesen-Update nun auf den Weg bringen möchten: Wo sehen Sie die Reanimationsversorgung in zehn Jahren?

Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer: Ich hoffe, dass sich die Entwicklungen rund um die Digitalisierung des Gesundheitswesens weiter positiv auch auf unser Register auswirken: dass die Daten künftig automatisiert und interoperabel erhoben werden und sich somit die Nutzung und Reichweite des Registers stetig fortentwickelt. Ich hoffe auf mehr Multiprofessionalität und Interdisziplinarität, unter anderem durch die Intensivierung gemeinsamer Aus-, Fort- und Weiterbildungskonzepte. Und schließlich wünsche ich mir, dass die Aspekte, die wir mit unserem Thesen-Update adressiert haben, zu einem nachhaltigeren Erfolg in der Therapie des Herz-Kreislauf-Stillstands beitragen: durch einen verstärkten Fokus auf präventive Aspekte, eine Optimierung sektorenübergreifender Strategien und eine bewusstere Berücksichtigung der Patienten- und Angehörigenperspektive.

Prof. Dr. Matthias Fischer ist Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie der Alb Fils Kliniken in Göppingen. Er ist Mitglied im Wissenschaftlicher Arbeitskreis 'Notfallmedizin' der DGAI und gehört dem Organisationskomitee des Deutschen Reanimationsregisters sowie dem Expertengremium der Bad Boller Reanimationsgespräche an. Bereits 2014 zählte er zu den Autoren der 10 Thesen zur Verbesserung der Reanimationsversorgung.

Dr. Alexandra Ramshorn-Zimmer leitet die Abteilung Klinisches Prozessmanagement am Universitätsklinikum Leipzig. Als Internistin, Intensiv- und Notfallmedizinerin hat sie den Aufbau des Cardiac Arrest Center an der Uniklinik mit begleitet. Sie ist ebenfalls Teil des Organisationskomitees des Deutschen Reanimationsregisters und hat an zahlreichen der neu verfassten 10 Thesen mitgewirkt.

Alle Thesen im Einzelnen: https://www.ai-online.info/

Nürnberg. Jedes Jahr erleiden in Deutschland rund 113.000 Menschen einen Herz-Kreislauf-Stillstand, ein Drittel von ihnen ist im erwerbstätigen Alter. In rund 60.000 Fällen wird mit Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen. 33 Prozent von diesen Patientinnen und Patienten erreichen lebend das Krankenhaus, elf Prozent verlassen es schließlich lebend – nur 5000 davon ohne neurologische Folgen. Diese Zahlen sprechen eine deutliche Sprache: In Sachen Reanimation ist in Deutschland noch viel zu tun.

Eine interdisziplinäre Expertengruppe unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI), des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten e.V. (BDA) sowie dem Deutschen Reanimationsregister hat sich diesem Thema vor zehn Jahren angenommen: Im Rahmen der sogenannten Bad Boller Reanimations- und Notfallgespräche erstellten sie zehn Thesen, die für eine höhere Quote geretteter Menschen nach Herz-Kreislauf-Stillstand sorgen sollten. Nun haben die Experten Bilanz gezogen und ihre Thesen weiterentwickelt – mit eindeutigen Forderungen an die politischen Entscheidungsträger, aber auch an jede und jeden Einzelnen.

Zunächst erweiterten sie dabei die Begrifflichkeiten: Statt von der allseits bekannten „Rettungskette“ ist nun von der „Überlebenskette“ die Rede. Diese beginnt nicht erst mit der Notfallsituation, sondern nimmt die Prävention eines außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstandes mit auf – und sucht damit den Schulterschluss mit den Hausärztinnen und -ärzten. Mit ihnen beginnt und schließt die Überlebenskette. Zum einen, weil sie die ersten Ansprechpartner der Patienten sind und durch Prävention und Identifikation von Risiken möglicherweise einen plötzlichen Herzstillstand verhindern können. Zum anderen betreuen sie die Patientinnen und Patienten nach einem überlebten Herz-Kreislauf-Stillstand weiter und haben somit eine entscheidende Rolle, das Risiko eines weiteren zu verhindern.

Lebensrettung nicht als unangenehme Pflicht wahrnehmen

Der Begriff „Überlebenskette“ schließt nach Meinung der Experten aber auch jede und jeden Einzelnen mit ein. „Lebensrettung darf nicht als unangenehme Pflicht wahrgenommen werden, sondern muss mit Stolz erfüllt und als Teil der persönlichen Handlungsfähigkeiten erlebt werden“, schreiben die Autoren in der anästhesiologischen Fachzeitschrift A&I, in der die zehn Thesen nun veröffentlicht wurden.

Die Politik – auf kommunaler-, Landes- und Bundesebene – müsse die Infrastrukturen dafür schaffen, dass die Fähigkeiten zum Leben retten bereits in der Schule vermittelt werden und in allen Lebensphasen und -bereichen auch im Erwachsenenalter unterstützt und aufrechterhalten werden. Nicht nur deswegen fordern die Experten, dass das Thema in einem nationalen Gesundheitsziel festgeschrieben wird. Als Titel dafür schlagen sie vor: „Herz-Kreislauf-Stillstand: Prävention, strukturierte Behandlung, mehr und besseres Überleben sichern“.

Der Herz-Kreislauf-Stillstand, der auch als plötzlicher Herztod bezeichnet wird, sei in der Regel nicht „plötzlich“ und damit kein schicksalhaftes Ereignis. Er kündige sich oftmals durch bestimmte Symptome an und sei vermeidbar, vor allem, wenn er junge, scheinbar gesunde Personen betrifft. Daher sind beim Update der zehn Thesen bewusst die Früherkennungs- und Präventionsoptionen auch für den außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand mit aufgenommen worden.

Ebenso wie genetische Prädiktoren. „Die postmortale Aufarbeitung eines plötzlichen Herztodes, aber auch die klinische Aufarbeitung eines überlebten Herz-Kreislauf-Stillstands und die Identifikation einer möglichen ursächlichen genetischen Erkrankung ist daher von zentraler Bedeutung“, schreiben die Autoren und kritisieren: „Gegenwärtig finden die erforderlichen Untersuchungen nach plötzlichem Herz-Kreislauf-Stillstand und erfolgloser Reanimation nur fragmentiert statt, da kein systematischer  Prozess für die regelhafte Durchführung in Deutschland etabliert ist.“

Ziel ist, den Überlebenden eine gute Lebensqualität zu ermöglichen

Eine neue These im Rahmen der Überarbeitung nimmt die Patientenperspektive ein – und beschreibt das eigentliche Ziel der Bemühungen aller: mehr Überlebende in einem guten neurologischen Zustand mit einer – aus Patientensicht definierten – guten Lebensqualität zu erhalten. Die Rahmenbedingungen für den Genesungsprozess zählten für die Fachleute daher ebenso zur „Überlebenskette“: Die oft nicht unmittelbar „sichtbaren“ Beeinträchtigungen müssten künftig konsequenter, frühzeitiger und strukturierter im Rahmen von Screeningverfahren erhoben und im Sinne eines patientenzentrierten und ganzheitlichen Versorgungskonzeptes behandelt werden können. Die Reanimations-Experten sehen dabei die Schaffung von „Post-Reanimationsambulanzen“ als den besten Weg dafür.

Sie fordern ebenso, dass die bislang getrennten Welten der Reanimationsversorgung – etwa die Leitstelle am Beginn der Überlebenskette und die Kliniken an deren Ende – zu einer Handlungseinheit zusammenwachsen müssten. Interaktion müsse gefördert, eine offene Kommunikation gewährleistet und Feedbackmechanismen strukturiert werden. All das ist strukturell in Deutschland bislang nicht implementiert. Ebenso wenig wie regelmäßige (Team)-Trainings aller beteiligten Profis und eine einheitliche (Personal)-Struktur aller Leitstellen sowie deren systematische Befähigung zur Reanimationsanleitung von Laien per Telefon.

Eine der durch die Formulierung der zehn Thesen 2014 inzwischen implementierten Errungenschaften ist die Schaffung von speziellen Cardiac Arrest Centern in Kliniken, die eine spezialisierte Krankenhausbehandlung während und nach der Wiederbelebung gewährleisten. In ihrem Thesen-Update betonen die Experten nochmals deren Bedeutung.  Die Behandlung in einem Cardiac Arrest Center ist durch die fachliche Kompetenz, die apparative Ausstattung und die enge interdisziplinäre Kooperation mit einer besseren Überlebensrate sowie einem besseren neurologischen Behandlungsergebnis verbunden, konstatieren sie.

Politik auf allen Ebenen in der Pflicht

In zwei weiteren Thesen fordern die Experten ein deutlich größeres Engagement der Politik, die verstärkt Verantwortung für das Qualitätsmanagement im Notfallmedizinsystem übernehmen sollte. Es reiche nicht aus, die Durchführung an verschiedene Akteure zu delegieren und Vorgaben zu machen. In einer modernen, von vielen Akteuren geprägten Versorgungsstruktur sei es die Aufgabe des Auftraggebers – der Städte und Landkreise sowie der Landesministerien – die Qualität des Gesamtsystems zu überwachen. Da dies die Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland betreffe, sehen die Fachleute auch das Bundesgesundheitsministerium und den Gemeinsamen Bundesausschuss in der Pflicht.

Schließlich müssten deutlich größere Anstrengungen in die Reanimationsforschung investiert werden, denn im Gegensatz zu anderen medizinischen Bereichen wie der Tumormedizin konnten hier in den vergangenen Jahrzehnten nur wenige Fortschritte erzielt werden. Die Experten plädieren hier – analog zur nationalen Krebsforschung – für die Etablierung eines Zentrums für Reanimationsforschung, durch das eine durch öffentliche Fördermittel finanzierte dauerhafte multidisziplinäre und multidimensionale Reanimationsforschung möglich sei. Auch das Deutsche Reanimationsregister sollte vergleichbar zum Deutschen Krebsregister öffentlich gefördert und flächendeckend etabliert werden.

Nun setzt die interdisziplinäre Expertengruppe auf die Verantwortung aller Beteiligten: „Die Ideen liegen vor - die Umsetzung geht uns alle an, denn auch die Überlebenskette ist nur so stark wie ihr schwächstes Glied“, schreibt Prof. Dr. Jan-Thorsten Gräsner als deren Sprecher.

Alle Thesen im Einzelnen: https://www.ai-online.info/

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